Os planos de saúde desempenham um papel crucial na assistência médico-hospitalar e odontológica para milhões de brasileiros. Contudo, nos últimos anos, tem surgido um problema crescente no setor: fraudes relacionadas ao reembolso de despesas médicas.
Os dados oficiais revelam que, no Brasil, mais de 50,5 milhões de cidadãos dependem da assistência proporcionada pelos planos de saúde, com outros 30,9 milhões recebendo cuidados odontológicos sob esses contratos. A regulação legal desses serviços é estabelecida pela Lei 9.656/98, que assegura o direito dos beneficiários ao reembolso de despesas médicas e hospitalares quando utilizam serviços fora da rede credenciada.
O reembolso, como determinado pela lei, é calculado com base no valor pago pela operadora de plano de saúde aos profissionais credenciados em sua rede, considerando ainda o limite do contrato, quando tratar-se de livre escolha, em que o usuário escolhe os prestadores que irão lhe atender, como médicos, clínicas e laboratórios. É nesse ponto que as fraudes ganham espaço.
Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), no ano de 2019, os reembolsos de despesas médicas totalizaram aproximadamente R$6 bilhões. Em 2022, esse montante aumentou significativamente, alcançando quase R$11 bilhões. Os números inspiram questionamentos quanto à legitimidade e transparência desses reembolsos.
Os próprios segurados podem ser vítimas das fraudes e terem seus dados pessoais usados indevidamente. Um exemplo emblemático são as clínicas estéticas e de emagrecimento que prometem tratamentos supostamente gratuitos, inteiramente cobertos pelos seguro saúde, mas solicitam o login e senha do beneficiário para degenerar a tipificação dos serviços prestados e realizar pedidos de reembolso em nome do beneficiário. Muitas vezes há valores inflados e procedimentos que não foram realizados ou, ainda, em casos mais acentuados, a conta corrente do beneficiário é modificada para desviar os valores reembolsados.
Cabe questionar o motivo pelo qual médicos, clínicas e laboratórios não credenciados demonstram interesse em fornecer assistência ao paciente, arcar com os custos envolvidos e correr o risco de inadimplemento. A resposta reside no aumento dos valores dos serviços médicos que esses prestadores não credenciados podem cobrar, bem como na capacidade de desviar os pacientes da rede referenciada.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) demonstrou preocupação com essas práticas. Em novembro de 2022, os ministros entenderam que “O direito ao reembolso depende, por pressuposto lógico, que o beneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado previamente os valores com a assistência à saúde, sendo imprescindível, ainda, o preenchimento dos demais requisitos legais previstos na Lei dos Planos de Saúde. Só a partir daí é que haverá a aquisição do direito pelo segurado ao reembolso das despesas médicas realizadas. Antes disso, haverá mera expectativa de direito” (REsp 1.959.929/SP).
Enquanto as fraudes nos planos de saúde avançam, a transparência e a proteção dos beneficiários tornam-se questões urgentes, impactando não apenas as operadoras, mas também o bolso dos beneficiários.
Fonte: Jota Infos