Anvisa atualizou o módulo de notificação de incidentes e eventos adversos; never events são aqueles preveníveis e que jamais deveriam ocorrer
No mês de julho, a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) divulgou o Comunicado GVIMS/GGTES/DIRE3/Anvisa nº 01/2024 com importantes atualizações no módulo de notificação de incidentes e eventos adversos relacionados à assistência à saúde do Notivisa, Sistema de Notificações para a Vigilância Sanitária que vem, há uma década, sendo utilizado para receber as notificações dos serviços de saúde do país.
Agora, lesão por pressão em estágio não classificável é apontada como never event, assim como lesão grave e óbito associados à queda do paciente durante a prestação de cuidados. Never events são aqueles eventos adversos que jamais deveriam ocorrer justamente por gerarem dano grave ou mesmo óbito e que poderiam ter sido prevenidos por meio de ações de identificação de falhas, melhoria da segurança e dos processos.
Na prática, essa lesão por pressão não classificável já era considerada um never event, porém por questões técnicas a mudança ainda não tinha sido feita no sistema do Notivisa. Agora ela já está valendo para qualquer notificação realizada.
A Anvisa vem, periodicamente, realizando melhorias no sistema, sendo que alterações já tinham sido feitas em 2019, 2022 e 2023.
Never events – Lista atualizada
Com essas mudanças, a lista de never events definida pela Anvisa considera 26 eventos, sendo eles:
- Alta ou liberação de paciente de qualquer idade que seja incapaz de tomar decisões, para outra pessoa não autorizada.
- Contaminação na administração de O2 ou gases medicinais.
- Gás errado na administração de O2 ou gases medicinais.
- Inseminação artificial com o esperma do doador errado ou com o óvulo errado.
- Lesão por pressão estágio 3 (perda total da espessura da pele).
- Lesão por pressão estágio 4 (perda total da espessura da pele e perda tissular).
- Lesão por pressão não classificável (perda da pele em sua espessura total e perda tissular não visível).
- Óbito intra-operatório ou imediatamente pós-operatório/pós-procedimento em paciente ASA Classe 1.
- Óbito ou lesão grave de paciente associado a choque elétrico durante a assistência dentro do serviço de saúde.
- Óbito ou lesão grave de paciente associado à fuga do paciente.
- Óbito ou lesão grave de paciente associado à queimadura decorrente de qualquer fonte durante a assistência dentro do serviço de saúde.
- Óbito ou lesão grave de paciente associado ao uso de contenção física ou grades da cama durante a assistência dentro do serviço de saúde.
- Óbito ou lesão grave de paciente ou colaborador associado à introdução de objeto metálico em área de Ressonância Magnética.
- Óbito ou lesão grave resultante de falha no acompanhamento ou na comunicação dos resultados de exames laboratoriais ou de patologia clínica.
- Óbito ou lesão grave de paciente resultante de falha no acompanhamento ou na comunicação dos resultados de exames radiológicos/de radiodiagnóstico.
- Óbito ou lesão grave de paciente resultante de perda irrecuperável de amostra biológica insubstituível.
- Óbito ou lesão grave de recém-nascido associado ao trabalho de parto, ou ao parto, em gestação de baixo risco.
- Óbito ou lesão grave materna associado ao trabalho de parto ou parto em gestação de baixo risco.
- Procedimento cirúrgico realizado em local errado.
- Procedimento cirúrgico realizado no lado errado do corpo.
- Procedimento cirúrgico realizado no paciente errado.
- Realização de cirurgia errada em um paciente.
- Retenção não intencional de corpo estranho em um paciente após a cirurgia.
- Suicídio de paciente, tentativa de suicídio ou dano autoinfligido que resulte em lesão grave durante a assistência dentro do serviço de saúde.
- Lesão grave associado à queda do paciente durante prestação de cuidados/atendimento.
- Óbito associado à queda do paciente durante prestação de cuidados/atendimento.
E na sua instituição, como é a política para Never Events? São contempladas no seu Plano de Segurança do Paciente? E como estão as ocorrências destes eventos? Conte com a ajuda do IBSP para melhorar seus processos e resultados. O IBSP pode moldar uma consultoria voltada para suas metas e necessidades. Saiba mais clicando aqui.
Referência
(1) Comunicado GVIMS/GGTES/DIRE3/Anvisa nº 01/2024
Fonte: IBSP – Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente
