Empréstimo de carteirinha, reembolso duplicado e solicitação de exames desnecessários: essas são algumas das fraudes e desperdícios que mais acometem o setor de saúde privado brasileiro. No total, esse tipo de comportamento causou aos planos perdas de até 12,7% das suas receitas no ano passado, um prejuízo estimado em R$ 34 bilhões de reais. Os dados são de um relatório lançado nesta semana pelo Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS) feito em parceria com a consultoria Ernst Young (EY).
Segundo estimativa do estudo, o setor faturou no ano passado em torno de R$ 270 bilhões no Brasil. Cerca de 11,1% a 12,7% dessas receitas foram impactadas por fraudes e desperdícios, percentual maior que o registrado em mercados desenvolvidos, como Europa (7%) e Estados Unidos (6%). Isso significou um prejuízo de até R$ 34 bilhões para as operadoras.
O levantamento identificou diferentes modalidades de fraudes e desperdícios e as classificou em um ranking de impacto e frequência. Desperdícios, adulteração de procedimentos, superutilização, ocultação de condição pré-existente por parte do beneficiário, reembolso sem desembolso são algumas das atividades que acontecem acima de 10 milhões de vezes. Já os desperdícios mais comuns são com consultas (15%), exames (12%), terapias (12%) e internações (12%).
Responsável por atender 26% da população brasileira, com mais de 50 milhões de clientes, o setor de saúde suplementar brasileiro registrou uma sinistralidade média de 89% em 2022, de acordo com o estudo. Essas altas taxas de uso da rede, junto com a tendência de envelhecimento da população brasileira, tornam as fraudes e desperdícios ainda mais significativas para as operadoras do país.
“Até recentemente as operadoras viam as fraudes como algo menor, que seria mais barato ignorar do que combater. No entanto, com o envelhecimento da população, os índices de reajustes dos planos e a judicialização pegando parte das receitas, elas perceberam que precisam economizar onde for possível e começaram a olhar para as fraudes com mais atenção”, diz Fernando Bianchi, sócio da M3BS Advogados.
Cassio Alves, superintendente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), ressalta também que os tipos de fraude se sofisticaram com o passar dos anos. “Antes eram crimes isolados, de oportunidade, agora há verdadeiras quadrilhas promovendo intenso marketing digital. Com isso, a forma de combater essas fraudes também tem que mudar”, diz Alves.
Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde, aponta que um dos desafios no combate do problema é a falta de tipificação da fraude em saúde como crime. Os fraudadores podem ser enquadrados em crimes de estelionato e falsificação de documentos privados, mas não há nenhuma legislação específica para criminalizar a conduta.
“É uma brecha que dificulta a inibição das ações dos fraudadores. A fraude é uma infração ética, sem dúvida, mas não é uma figura criminal ainda”, diz Bianchi, sócio do M3BS Advogados.
Apesar das dificuldades, Valente diz que notou um avanço no cenário. Do lado das operadoras, a diretora diz que vê um aperfeiçoamento das ações de combate às fraudes. Já do lado dos consumidores, ela percebeu um maior engajamento, especialmente com uma maior denúncia de casos.
Para o superintendente da Abramge, é preciso que o setor continue mobilizado investindo em ações de conscientização, educação e esclarecimento da população. “A fraude afeta todos que tem plano de saúde e os que gostariam de ter”, diz Alves.
Fonte: Jota Info